Helikobakter Pilori Sıklığı ve Lokasyon, Altı Adet Yaş Grubu ve Anatomik Pilot Bölge Bazlı 50 Yaş Sınır Değerlendirmesinin, Histopatolojik Helikobakter Pilori Kolonizasyon Derecesi ile İlişkileri

Demet Şengül; İlker Şengül

doi:10.4274/BTDMJB.20180327085510

ÖZET

Sonuç:

Genel Helikobakter pilori pozitiflik oranı %55,2 olup, en sık antrumda ve 45-64 yaş grubunda izlenirken; lokasyon, yaş grupları ve antrumda 50 yaş üstü ve altı subgrupları ile Helikobakter pilori kolonizasyon derecesi arasında bir ilişki saptanmamıştır.

Bulgular:

Helikobakter pilori, en az bir pozitif olgular: 206 (%55,2), negatif: 167 (%44,8) olarak saptandı. Korpustan alınan 147 biyopsinin 73’ünde (%49,7), 197 antrum biyopsisinin 114’ünde (%57,9) Helikobakter pilori pozitivitesi gösterildi. Genel mide (p=0,292), antrum (p=0,896) ve korpus (p=0,184) örneklemleri ile Helikobakter pilori kolonizasyon dereceleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Yaş gruplarının hiçbirisi ve yeni subgrup (50 yaş üstü ve altı, antrum) ile Helikobakter pilori kolonizasyonu arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.

Gereç ve Yöntemler:

Şubat 2009 ve Şubat 2013 tarihleri arasında, 373 olgunun endoskopik gastrik mukoza örneklerinin, güncelleştirilmiş Sydney Sistemi esas alınarak düzenlenmiş patoloji sonuçları, retrospektif analiz edildi. Altı yaş grubuna göre Helikobakter pilori varlığı araştırıldı.

Amaç:

Bu çalışmanın amacı Helikobakter pilori sıklığının belirlenmesi ve yerleşim, yaş grupları ile Helikobakter pilori kolonizasyon derecesi ilişkilerinin incelenmesidir.

Anahtar Kelimeler:

Helikobakter pilori, Sydney Sistemi, mide, piloritik antrum, gastric korpus, endoskopi, biyopsi

GİRİŞ

Helikobakter pilori ilk olarak 1983’te Marshall ve Warren tarafından tanımlanmıştır (1).

Helikobakter pilori; gastrit, tekrarlayan peptik ülser, duodenum ülseri ve gastrik kanser gibi çeşitli hastalıklara neden olduğu kanıtlanmış, Gram-negatif boyanan, spiral şekilli, üreaz enzimi üreten, mikroaerofilik, hareketli, mide ve proksimal duodenuma yerleşen bir bakteridir (1-3). Helikobakter pilori enfeksiyonu, en sık rastlanan gastrointestinal bakteriyel hastalık olup; mikroorganizma, kronik gastritin asıl nedenidir. Yapılan değişik çalışmalarda Helikobakter pilori, duodenal ülser olgularında %93-95, gastrik ülser olgularında %70-80 oranında pozitif olarak bildirilmiştir (4,5). Helikobakter pilori’nin bulaşma yolları, kesin olarak bilinmemekle birlikte, mikroorganizmanın vücuda girişi açısından; kalabalık ortamlarda yaşama, kötü hijyen koşulları, düşük sosyo-ekonomik düzey, kötü beslenme, 0 kan grubunda olma, annenin eğitim düzeyinin düşük olması, risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Özellikle, kalabalık ortamlarda ve kötü hijyen koşullarında yaşayanlarda Helikobakter pilori enfeksiyonunun daha sık görülmesinin, fekal-oral yolla bulaşma olasılığını desteklediği bildirilmektedir (6). Enfeksiyon prevalansı, gelişmekte olan ülkelerde %100’e kadar ulaşırken, gelişmiş ülkelerde sosyo-ekonomik düzeye bağlı olarak, %10 ile %50 arasında değişmektedir (7,8).

Helikobakter pilori tanısında kullanılan testler, invaziv ve noninvaziv olarak sınıflandırılabilir (9). Noninvaziv testler; idrar antikor testi, dışkıda antijen testi, tükürük antikor testi, idrar antikor testi, üre nefes testi ve serolojik olarak immünoglobulin G ve M tayinini (9); invaziv testler ise endoskopi ile alınan spesmenin histopatolojik incelenmesi, hızlı üreaz testi, polimeraz zincir reaksiyonu ve direkt mikroorganizmanın kültürde üretilmesini kapsamaktadır (10).

1990 yılında Dünya Gastroenteroloji Kongresi, Avustralya Sydney’de bir çalışma grubu tarafından, topografik, morfolojik ve etiyolojik kriterler baz alınarak “Sydney Sistemi: Gastritin Yeni Bir Klasifikasyonu” başlıklı Sydney Sistemi sunulmuştur. Gastritlerin; epidemiyolojik, klinik, endoskopik, patolojik, morfolojik, otoimmün ve mikrobiyolojik ilişkileri üzerinde durulmuştur. Sydney Sistemi çalışma grubunun ana hedefi, kronik gastritin biyolojisi hakkında yeni bilgilerle alakalı ortak bir dil neşretmek, biyopsi spesmen mikroskopisi ile ilgili kolay kılavuzlar ortaya koyarak, klinik ve araştırma amaçlarına yönelik kolay anlaşılabilir bir sınıflamayı açığa çıkarabilmekti. Ayrıca, gastrik mukozanın endoskopik görünümleri ile ilgili raporlama ve sınıflamayı içeren kılavuzlar (“Sydney Sistemi Endoskopik Birimi”) oluşturmuşlardır. Ancak, bu “endoskopik birim”, “histolojik birim” kadar başarıya ulaşamamış ve morfolojik kılavuzların (“Sydney Sistemi Histolojik Birimi”) gölgesinde kalmıştır. Pratikte iki “Sydney Çalışma Grubu” olup, patolojik ve klinik, birlikte çalışarak, toplantılar öncesinde, aynı mekan ve zamanda bir araya gelmişlerdir (11-16).

Amerikan müteşebbislerinin ardından, 1994 Houston’da iki günlük konsensüs toplantısı düzenlenmiş ve “Güncelleştirilmiş Sydney Sistemi” adlı başka bir konsensüs raporu, 1997’de Dixon ve ark. tarafından yayınlanmıştır (17). Ayrıca Rugge ve ark., 2002 yılında, gastrik mukozal atrofi için, sınıflama ve evreleme açısından yeni kriterler olarak, metaplastik ve nonmetaplastik atrofi terimlerinin kullanımını önermiştir (18).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri

2009 Şubat ve 2013 Şubat tarihleri arasında onam alınarak endoskopi yapılan 373 olgunun, gastrik mukoza (endoskopik biyopsi) örneğinin güncelleştirilmiş Sydney Sistemi kullanılarak düzenlenmiş patoloji raporları, retrospektif olarak taranmış ve analiz edilmiştir. Helikobakter pilori eradikasyon tedavisi, nonsteroid antienflamatuvar kullanımı, yakın zamanda proton pompa inhibitörü ve antibiyotik tedavisi, koagülopati ve üst gastrointestinal sistem cerrahisi, özefageal veya gastrik malignite öyküsü olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Endike olgularda, örneklemler, fundus, korpus, antrum, korpus+antrum, fundus+korpus+antrumdan endoskopik yöntemle yapılmıştır.

Olguların endoskopik biyopsi preparatları, hematoksilen eozin ve touluidine blue ile boyanarak ışık mikroskopisinde incelenmiş ve güncelleştirilmiş Sydney Sistemi kılavuzluğunda bakteri yoğunluğuna göre, yok (-); düşük (+); orta (++); yüksek (+++), değerlendirilerek raporlanmıştır. Ayrıca, olgular, yaş grupları oluşturularak, altı gruba ayrıldı: 15-34; 35-44; 45-64; 65-74; 75-84 ve 85 yaş üstü ve yaş gruplarına göre Helikobakter pilori varlığı araştırılmıştır.

İstatistiksel Analiz

Elde edilen veriler, SPSS 23.0 bilgisayar programı kullanılarak analiz edildi. İlk olarak olguların demografik verileri incelendi. Olguların minimum yaşı 17, maksimum yaşı ise 91, ortalama yaşı 53,59±17,07 olarak elde edildi.

Mide lokalizasyonu ve Helikobakter pilori kolonizasyon derecesi arasındaki ilişki ki-kare bağımsızlık testi ile araştırıldı ve anlamlı bir ilişki bulunamadı [(p=0,292), (p>0,05), (Şekil 1)]. Olgu yaş grupları (grup 1-6) ile Helikobakter pilori kolonizasyon derecesi arasında ilişki olup olmadığı, ki-kare bağımsızlık testleri aracılığı ile incelendi ve anlamlı bir ilişki bulunamadı [(p=0,748), (p>0,05) (Tablo 1a, 1b)]. Yerleşim alt grubu olan antrum için yaş grupları ile Helikobakter pilori kolonizasyon derecesi ki-kare bağımsızlık testi ile karşılaştırılmış ve anlamlı bir ilişki bulunamamıştır [(p=0,896), (p>0,05), (Tablo 2a, 2b)]. Benzer şekilde, yerleşim alt grubu olan korpus için yaş grupları ile Helikobakter pilori kolonizasyon derecesi ki-kare bağımsızlık testi ile karşılaştırılmış ve anlamlı bir ilişki saptanmamıştır [(p=0,184), (p>0,05), (Tablo 3a, 3b)].

En sık yerleşim bölgesi olarak saptanan antrum, pilot bölge olarak seçildiğinde, olgular, 50 yaş üstü ve 50 yaş altı olarak tekrar sınıflandırıldı; ancak, benzer şekilde, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0,05).

Değişkenler arasındaki ilişkileri anlayabilmek için bar grafikler oluşturuldu (Şekil 1,2,3,4). İstatistiksel olarak anlamlılık için, 0,05’den küçük p değerleri göz önünde bulunduruldu.

BULGULAR

Çalışmaya, yaşları 17 ile 91 arasında değişen ve yaş ortalamaları 53,59±17,07 olan 373 hasta dahil edildi ve bu 373 olgu yaş gruplarına göre 6 gruba ayrılarak incelendi. Olguların endoskopik biyopsi histopatolojik değerlendirmelerinde, Helikobakter pilori en az bir pozitif hastaların sayısı 206, %55,2, negatif olanların sayısı 167, %44,8 olarak saptandı.

Üç yüz yetmiş üç olgunun 147’sinde korpustan biyopsi alındı, bu 147 olgunun 73’ünde (%49,7) Helikobakter pilori pozitifliği gösterildi. Ayrıca, 373 olgunun 197’sinde antrumdan biyopsi alındı, bu 197 olgunun 114’ünde (%57,9) Helikobakter pilori pozitivitesi raporlandı. Toplam 373 biyopsinin, 344’ü antrumdan ve korpusdan alınırken, yalnızca 29’u fundus, korpus+antrum, fundus+korpus+antrumdan alınmıştır. Antrumdan ve korpustan alınan 344 biyopsinin 187’sinde Helikobakter pilori pozitifliği gösterilmiştir. Midede yerleşim ve Helikobakter pilori kolonizasyonu arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. En sık yerleşim bölgesi olarak saptanan antrum lokalizasyonu pilot bölge olarak seçildiğinde, olguların yaşları 50 yaş üstü ve 50 yaş altı olarak ayrılarak, tekrar bir subgrup oluşturulmuş ve bu yeni iki subgrup arasında da bir önceki istatistiksel değerlendirmeye benzer şekilde anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Altı yaş grubuna göre (sırası ile 15-34; 35-44; 45-64; 65-74; 75-84 ve 85 yaş üstü) Helikobakter pilori varlığı sırasıyla, 28, %57,1; 30, %49,1; 102, %64,5; 29, %53,7; 23, %59; 4, %3,33 olarak saptandı. En yüksek pozitiflik oranı, üçüncü grupta, 45-64 yaş, %64,5 olarak bildirilirken; en düşük oran ise altıncı grupta, 85 yaş üstü, %3,33 olarak bildirildi. Altı adet yaş grubunun hiçbirisi ile Helikobakter pilori kolonizasyonu arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05).

TARTIŞMA

Helikobakter pilori, selektif olarak gastrik mukozada kolonize olan (19) ve genellikle belirgin bir hastalığa yol açmadan, persistan enflamasyona neden olan, ancak bazı olgularda, peptik ülser, kronik aktif gastrit, mukoza-ilişkili lenfoid doku lenfoması ve hatta gastrik adenokarsinomuna neden olan, Gram-negatif, mikroaeroflik, spiral şekilli ve hareketli bir bakteridir (2,20-23).

Helikobakter pilori, kaynağı yalnızca insan olan ve başka herhangi bir kaynaktan izole edilemeyen bir mikroorganizma olup, midede, korpus, kardiya ve antrum distalinde kolonize olmaktadır. İnsan-insan geçiş tam olarak kanıtlanamamış olmakla birlikte, fekal-oral ve oral-oral bulaş ile ilgili kanıtlar bildirilmektedir (24).

Çalışmamızda toplam 373 olgunun 206’sında Helikobakter pilori pozitifliği (%55,2) saptanmıştır. Türkiye’de çeşitli çalışmalarda bildirilen prevalansın, bölge ve yaş gruplarına göre değişkenlik gösterdiği, yaşla birlikte artan sıklıkta olduğu bildirilmektedir. Ayrıca, son yıllarda azalma eğiliminde olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde, farklı çalışmalar için farklı oranlar saptanmış olup; hızlı üreaz testi, serolojik yöntemler veya endoskopik biyopsilerin histopatolojik incelenmesi ile Trakya bölgesinde %52,8 (25), İstanbul’da %62,7 (26), Erzurum’da %71 (27), Erzincan’da %78,4 (28), Van’da %87 (29), Şanlıurfa’da %89,8 (30), Kırşehirde %25,2 (31), Konya’da %44,2 ve %64 (32,33) ve Kayseri’de %58,4 (34), Sivas’ta %70,1 (35) olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise, Giresun ilinde, Helikobakter pilori pozitifliği %55,2 olarak saptanmıştır.

Midede yamalı patern yerleşim sergileyen Helikobakter pilori, en sık antrumda yerleşmektedir (36). Zhang ve ark, Helikobakter pilori yerleşiminin, antrumda daha yoğun bir şekilde gösterildiğini bildirmişlerdir (37).

Çalışmamızda 373 olgunun 147’sinde korpustan biyopsi alınmış, bu 147 olgunun 73’ünde (%49,7) Helikobakter pilori pozitifliği gösterilmiştir. Ayrıca, 373 olgunun 197’sinde antrumdan biyopsi alınmış, bu 197 olgunun 114’ünde (%57,9) Helikobakter pilori pozitifliği gösterilmiştir. Sonuç olarak, antrum Helikobakter pilori pozitifliği (%57,9), total pozitiflik oranından da (%55,2) yüksek olarak raporlanarak, bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak, en sık lokalizasyon antrumda gözlenmiştir. Bununla birlikte; midede Helikobakter pilori lokalizasyonu ve Helikobakter pilori kolonizasyon derecesi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Ayrıca, çalışmamızda, en sık yerleşim bölgesi olarak saptanan antrum pilot bölge olarak seçildiğinde, 50 yaş üstü ve altı subgrupları arasında da benzer şekilde, anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Avrupa, Kuzey Afrika, Kuzey Amerika ve Japonya’yı kapsayan 17 farklı coğrafi olarak tanımlanmış popülasyon üzerinde, 25-34 ve 55-64 olarak seçilen iki yaş grubunda Helikobakter pilori enfeksiyon prevalansını inceleyen EUROGAST çalışma grubu (38), enfeksiyon prevalansını, daha yaşlı grupta (%61,4), daha genç gruba göre (%34,9) daha yüksek olarak saptamışlar ve bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise, aynı zamanda en yüksek pozitiflik oranına sahip 3. grup olan 45-64 yaş grubu pozitiflik oranı %64,5 olarak saptanmış olup, bu oran, EUROGAST çalışma grubunun 55-64 yaş grubunun %61,4 oranı ile çok yakın bir benzerlik içerisinde bulunmuştur.

Helikobakter pilori prevalansı, etnik grup ve coğrafi bölgelelere göre farklılık göstermektedir (39). Amerikalı, Koreli ve Japon hastalar üzerinde endoskopik biyopsilerin histopatolojik verifikasyonu yolu ile yapılan bir çalışmada, pozitiviteye antrumda daha fazla rastlanarak, genel Helikobakter pilori pozitivitesi sırası ile %48,3, %67,4 ve %77,9 olarak bildirilmiştir (40). Bizim çalışmamızda da antrum lokalizasyonunda pozitiflik oranı (%57,9), korpustan (%49,7) daha yüksek olarak saptanmıştır. Genel Helikobakter pilori pozitifliği ise %55,2 olarak, Amerikalı hasta grubu ile Koreli ve Japon hasta grupları arasında yer almıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın sınırlamaları; çalışmanın, retrospektif dizayna sahip olması, dört yıllık bir zaman dilimine sahip olmasına rağmen, multisentrik çok merkezli bir yapıya sahip olmaması nedeniyle olgu sayısının 373 ile sınırlı kalması ve yaş grupları değerlendirmeleri yapılmasına rağmen, 50 yaş sınırlı değerlendirmenin, sadece en sık lokasyonda, antrumda, yapılmış olmasıdır.

SONUÇ

Endoskopik biyopsi örnekleri histopatolojik olarak değerlendirildiğinde, Helikobakter pilori pozitifliği antrumda %57,9, korpusta %49,7 olarak izlenmiş olup, genel Helikobakter pilori sıklığı %55,2 olarak saptanmıştır. Mide lokalizasyonu ve Helikobakter pilori kolonizasyonu arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Ancak; antrum lokalizasyonunda pozitiflik oranı, korpustan daha yüksek olarak saptanmıştır. En sık yerleşim bölgesi antrum, pilot bölge olarak seçildiğinde, 50 yaş üstü ve altı subgrupları arasında da benzer şekilde, anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Olgular, altı adet yaş grubuna ayrılarak incelenmiş ve en yüksek pozitiflik oranı 45-64 yaş grubunda izlenirken, en düşük oran, 85 yaş üstünde gözlemlenmiştir. Yaş grupları ile Helikobakter pilori kolonizasyonu arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

Sonuç olarak; en sık Helikobakter pilori pozitifliği, antrumda ve 45-64 yaş grubunda izlenirken; lokasyon, yaş grupları ve antrumda 50 yaş üstü ve altı subgrupları ile Helikobakter pilori kolonizasyon derecesi arasında bir ilişki saptanmamıştır.

Teşekkürler

Giresun Üniversitesi-Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği öğrencileri, asistanı ve çalışanları ile patoloji, dahiliye ve gastroenteroloji klinikleri çalışanlarına teşekkür ederiz.

Etik Kurul Onayı: Retrospektif bir çalışma ve aynı zamanda, rektospektif patoloji “arşiv çalışması” olarak planlanmıştır.

Hasta Onayı: Hasta onamı alınmıştır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: D.Ş., İ.Ş., Konsept: D.Ş., İ.Ş., Dizayn: D.Ş., İ.Ş., Veri Toplama veya İşleme: D.Ş., İ.Ş., Analiz veya Yorumlama: D.Ş., İ.Ş., Literatür Arama: D.Ş., İ.Ş., Yazan: D.Ş., İ.Ş.

Çıkar Çatışması: Makale ile alakalı herhangi bir çıkar çatışması beyan edilmemektedir.

Finansal Destek: Yazarlar finansal destek beyan etmemişlerdir.

Kaynaklar

Marshall BJ, Warren JR. Unindentified curved bacilli in the stomach of patients witch gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311-5.

Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002;347:1175–86.

Oluwasola AO, Ola SO, Saliu L, Solanke TF. Helicobacter pylori infection in South Nigerians: a serological study of dyspeptic patients and healthy individuals. West Afr J Med 2002;21:138–41.

Schirer WH, Schoengold RJ, Baker JT, Norell JL, Jaseph CL, Okin Y, et al. Development of FlexSure HP-an immunochromatographic method to detect antibodies against Helicobacter pylori. Clin Chem 1998;44:293-8.

Kikuchi S, Wada O, Nakajima T, Nishi T, Kobayashi O, Konishi T, et al. Serum antiHelicobacter pylori antibody and gastric carcinoma among young adults. Cancer 1995;75:2789–93.

Özkan TB. Çocuklarda Helicobacter pylori enfeksiyonunda seroloji, tanı ve tedavi. Uludağ Üni Tıp Fak Derg 2007;33:81-5.

Mégraud F, Brassens-Rabbé MP, Denis F, Belbouri A, Hoa DQ. Seroepidemiology of Campylobacter pylori infection in various populations. J Clin Microbiol 1989;27:1870-3.

Go MF. Review article: natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:3-15.

Malfertheiner P1, Megraud F, O’Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current concepts in management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81.

Cutler AF, Havstad S, Ma CK, Blaser MJ, Perez-Perez GI, Schubert TT. Accuracy of invasive and noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 1995;109:136–41.

Misiewicz JJ. The Sydney System: a new classification of gastritis. Introduction. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:207-8.

Tytgat GNJ. The Sydney system: endoscopic division. Endoscopic appearances in gastritis/Duodenitis. Gastroenterol Hepatol 1991;6:223–34.

Rugge M, Genta RM. Staging and grading of chronic gastritis. Hum Pathol 2005;36:228-33.

Aydin Ö, Egilmez E, Karabacak T, Kanik A. Interobserver variation in histopathological assessment of Helicobacter pylori gastritis. World J Gastroenterol 2003;9:2232-5.

Price AB. The Sydney System: histological division. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:209-22.

Price AB, Misiewicz JJ. Sydney classification for gastritis. Lancet 1991;337:174.

Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Histological classification of gastritis and Helicobacter pylori infection: an agreement at last? The international Workshop on the Histopathology of gastritis. Heliccobacter 1997;2 Suppl 1:S17–S24.

Rugge M, Correa P, Dixon MF, Fiocca R, Hattori T, Lechago J, et al. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1249-59.

Malfertheiner P, Link A, Selgrad M. Helicobacter pylori: perspectives and time trends. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11;628–38.

Atherton JC. The pathogenesis of Helicobacter pylori-induced gastro-duodenal diseases. Annu Rev Pathol 2006;1:63–96.

Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311–5.

Pellicano R, Ribaldone DG, Fagoonee S, Astegiano M, Saracco GM, Mégraud F. A 2016 panorama of Helicobacter pylori infection: key messages for clinicans. Panminerva Med 2016;58:304–17.

Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE. Peptic ulcer disease. Lancet 2009;374:1449-61.

Fox JG, Megraud F. Helicobacter, Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (eds) Manual of Clinical Microbiology, 9th edn, Washington, D.C., ASM Press, 2007, s 947-962.

Ümit H, Ünsal G, Tezel A, Soylu AR. Helikobakter Pilori infeksiyonu ve Benign Gastroduodenal Hastalıklar, Trakya Bölgesi Verileri. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;27:400-3.

Salih BA, Abasiyanik MF, Bayyurt N, Sander E. H pylori infection and other risk factors associated with peptic ulcers in Turkish patients: a retrospective study. World J Gastroenterol 2007;13:3245-8.

Uyanıkoğlu A, Coşkun M, Binici DN, Uçar Ş, Kibar Yİ, Tay A, et al. Endoskopi yapılan hastalarda Helicobacter pylori sıklığı. Dicle Med J 2012;39:197-200.

Demirtas L, Sayar İ, Akbas EM, Özçiçek A, Özçiçek F, Timuroglu A, et al. Endoskopi yapılan hastalarda Helicobacter pylori sıklığı ve yerleşim yerinin yaş ve cinsiyete göre dağılımı. Dicle Tıp Derg 2014;41:507-11.

Esen R, Dulger AC, Begenik H, Demirtas L, Ebinc S, Aytemiz E, et al. Prevalence of Helicobacter pylori in Patients With Brucellosis. J Investig Med 2012;60:895-7.

Özardalı HG, Bitiren M, Nazlıgül Y, Yılmaz N. Şanlıurfa yöresinde noneroziv gastritlerde Helicobacter pylori sıklığı. Genel Tıp Derg 1998;8:149-52.

Demir T, Turan M, Tekin A. Kırşehir bölgesindeki dispeptik hastalarda Helicobacter pylori antijen prevalansı. Dicle Tıp Derg 2011;38:44-8.

Özdemir M, Baykan M. Dispeptik hastalarda H. pylori infeksiyonu tanısında H. pylori gaita antijeninin tanı değerinin incelenmesi. Genel Tıp Derg 2005;15:65-70.

Kalem F, Ozdemir M, Baysal B. Investigation of the presence of Helicobacter pylori by different methods in patients with dispeptic complaints. Mikrobiyol Bult 2010;44:29-34.

Arslan D, Tahan F, Demir F, Taşkın İ. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Polikliniğine başvuran sağlıklı çocuklarda Helicobacter pylori enfeksiyonunun seroprevalansı ve bunu etkileyen faktörler. Erciyes Tıp Derg 2006;28:192-6.

Alim A, Ataş AD, Güneş T, Ataş M, Yıldırım M, Öztekin A, Yıldızbaş H. Sivas ili merkezinde semptomatik ve asemptomatik yetişkin bireylerde Helicobacter pylori seroprevalansı. CÜ Tıp Fak Derg 2004;26:75-80.

Orrea P, Piazuelo MB. Natural history of Helicobacter pylori infection. Dig Liver Dis 2008;40:490-6.

Zhang C, Yamada N, Wu YL, Wen M, Matsuhisa T, Matsukura N. Helicobacter pylori infection, glandular atrophy and intestinal metaplasia in superfcial gastritis, gastric erosion, erosive gastritis, gastric ulcer and early cancer. World J Gastroenterol 2005;11:791-6.

EUROGAST Study Group. Epidemiology of and risk factors for Helicobacter pylori infection among 3194 asymptomatic subjects in 17 populations. Gut 1993;34:1672-6.

Goh KL, Chan WK, Shiota S, Yamaoka Y. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter 2011;16:1-9.

Lee I, Lee H, Kim M, Fukumoto M, Sawada S, Jakate S, et al. Ethnic difference of Helicobacter pylori gastritis: Korean and Japanese gastritis is characterized by male- and antrum-predominant acute foveolitis in comparison with American gastritis. World J Gastroenterol 2005;11:94-8.