ÖZET

Amaç:

Çalışmamızda mide adenokanseri nedeni ile radikal gastrektomi + bölgesel lenf nodu diseksiyonu tekniğini bu tekniğe bursektomi ekleyerek tedavi ettiğimiz hastaların preoperatif verilerini ve postoperatif erken dönem sonuçlarını iki grup arasında karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntemler:

Ocak 2010-Ocak 2013 tarihleri arasında kliniğimizde mide adenokanseri nedeniyle radikal gastrektomi + D2 diseksiyon (A) ve radikal gastrektomi + D2 diseksiyon + bursektomi (B) yapılan toplam 50 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. A ve B ameliyatı yapılan hastalar demografik yapılarına, tümörün histopatolojisine, peroperatif ve postoperatif 30 gün içerisinde gelişen komplikasyonlara bakılarak karşılaştırıldı.

Bulgular:

Hastaların demografik verilerini ve tümörlerin histopatolojik özelliklerini karşılaştırdığımızda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Yine hastaların peroperatif ve postoperatif ilk 30 gün içinde gelişen komplikasyonları karşılaştırıldığında bursektomi eklenen grupta pankreas kaçağı ve pulmoner efüzyon daha fazla görülmesine rağmen bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Sonuç:

Elimizdeki erken dönem sonuçların karşılaştırılmasıyla bursektominin komplikasyon ve fayda açısından bursektomi yapılmayan grupla farkı gösterilememiştir. Preoperatif daha çok evreleme verileri ile ve postoperatif daha uzun takiplerle bursektominin fayda ve zararının değerlendirilmesine ihtiyaç olduğu kanısına varılmıştır.

GİRİŞ

Türkiye’de mide kanserinden ölüm, kansere bağlı ölümler içinde 2. sıradadır. Tüm hastanelerdeki hasta kayıtlarına ve Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Derneği’nin kayıtlarına göre mide karsinomu erkeklerde en sık görülen 2. kanser türü iken kadınlarda 5. sıradadır (1). Batıda mide kanseri insidansı azalmasına rağmen, hala dünyada özellikle de Japonya, Güney Kore, Çin gibi doğu ülkelerinde kanser ilişkili ölümler arasında 2. sırada yer alıyor (2-4).

Tedavi amaçlı radikal gastrektomi ve bölgesel lenf nodu diseksiyonu gibi ameliyatlar ileri (submukozayı aşmış) mide adenokanserleri için en iyi tedavi sonuçlarını üretir.

Radikal gastrektomi yaparken bursa omentalisin çevresindeki peritonun çıkarılması bursektomi diye adlandırılır ve hala değeri tartışmalıdır. Bursa omentalisin midenin arka kısmında invaziv kanser hücrelerine karşı doğal bir bariyer olduğu düşünülür ve bu kavitedeki peritonun rezeksiyonu radikal gastrektominin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilir. Bu prosedür için teorik gerekçe ise mikrometastazları veya serbest kanser hücrelerini içerdiği düşünülen bursa omentalis çevresindeki peritonun ortadan kaldırılması, peritoneal rekürrens riskini azaltacağı düşüncesidir (5).

Biz de bu çalışmada kendi hastalarımızda bursektominin değerini ölçmeyi amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Ocak 2010-Ocak 2013 tarihleri arasında Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği’nde mide adenokanseri nedeniyle radikal gastrektomi + D2 diseksiyon (A) ve radikal gastrektomi + D2 diseksiyon + bursektomi (B) yapılan toplam 50 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir.

Yirmi iki hastaya A ameliyatı, 28 hastaya B ameliyatı yapıldı.

A ve B ameliyatı yapılan hastalar demografik yapılarına, tümörün histopatolojisine, peroperatif ve postoperatif 30 gün içerisinde gelişen komplikasyonlara bakılarak karşılaştırıldı.

Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 25.11.2013 tarihinde GOKAEK/2013-173 no’lu proje numarasıyla tez çalışması olarak onaylanmıştır. Araştırmada finansal destek alınmamıştır.

İstatistiksel Analiz

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 17.0 programı kullanılmıştır. Çalışma verileri sayı, yüzdelik, ortanca değer olarak değerlendirilirken; gruplar arasındaki farklılıklar ki-kare testleri (Pearson, chi-square, Continuity Correction, Fisher’s exact test) ve Mann-Whitney U testi ile hesaplandı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışma kapsamına alınan mide kanserli 50 olgunun 34’ü erkek, 16’sı kadındı. Yaşları 31-79 arasında olup ortalaması 63 idi. Tümör lokalizasyon olarak hastaların 19’unda proksimalde, 31’inde distalde idi.

Patoloji raporları incelendiğinde 21 hastada az diferansiye, 25 hastada orta diferansiye ve 4 hastada da iyi diferansiye tümör saptandı. Tümör çapları 1,5-15 cm arasında olup ortalama 6 cm olarak saptandı. Tümör derinliği hastaların 6’sında T1, 7’sinde T2, 27’sinde T3 ve 10’unda T4 olarak bulundu. Çıkarılan lenf bezi sayısı 8-95 adet olarak sayıldı ve bunların da 1-93 tanesi metastatik olarak bulundu. Hastaların 16’sı NR0, 7’si NR1, 4’ü NR2 ve 23’ü NR3 olarak saptandı.

A ameliyatı yapılan hastalar ortalama 8,5 gün ve B ameliyatı yapılan hastalar ortalama 9,5 gün toplamda 6 ile 30 gün arasında hastanede kalmışlardır. İki grubun hastanede kalış süreleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p=0,214).

Toplam 14 hastaya peroperatif ve postoperatif dönemde kan transfüzyonu yapılmıştır. Sekiz hastaya 1-2 ünite arasında eritrosit süspansiyonu, 6 hastaya 3-4 ünite arasında eritrosit süspansiyonu verildi. Bir-iki ünite eritrosit süspansiyonu verilen hastaların 4’ü A grubunda 4’ü de B grubunda, 3-4 ünite eritrosit süspansiyonu yapılan hastaların 2’si A grubunda, 4’ü B grubunda idi. Hiç kan transfüzyonu yapılmayan A grubunda 16 hasta, B grubunda 20 hasta vardı. Yine iki grup kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığına göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,820).

Hastaların 5’inde pankreas kaçağı, 5’inde plevral efüzyon ve 1’inde intraabdominal apse gelişti. Üç hastada anastomoz kaçağı, 2 hastada yara ayrışması, 1 hastada tromboemboli, 4 hastada ileus, 11 hastada yara yeri enfeksiyonu, 10 hastada akciğer enfeksiyonu ve 1 hastada intraabdominal apse gelişti. Hastaların 3’ü erken dönemde öldü.

Tablo 1’de A ve B ameliyatı yapılan hastaların demografik verileri ve tümörün histopatolojik özellikleri ayrı ayrı gösterilmiş ve hiçbir veri için istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.

Tablo 2’de A ve B ameliyatı yapılan hastalar peroperatif ve postoperatif ilk 30 gün gelişen komplikasyonlar açısından yine ayrı ayrı karşılaştırılmış ve gelişen komplikasyonlar açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.

TARTIŞMA

Mide kanserli hastalarda cerrahi tedavi ile kür sağlanabilmesi için en önemli noktalardan biri hastaların tüm kanser hücrelerinden arındırılmasıdır. Japon Gastrik Kanser Derneği Gastrik Kanser Tedavi Kılavuzu’nda seroza invazyonu olan tümörlerde bursektomi yapılmasını önermektedir. Daha önceki çalışmalarda D2 lenfadenektomi ile bursektominin güvenliğinin cerrahın deneyimi ile güçlü ilişkili olduğu gösterilmiştir (6).

Japonya’da Fujita ve ark.’nın yaptığı bir randomize kontrollü çalışmada seroza pozitif mide kanserlerinde (pT3-T4) anlamlı bir fark olmadan sağkalımda bazı yararlar sağladığı öne sürüldü (5). Diğer yandan başka birkaç çalışmada da bursektominin sağkalıma faydası bulunamamıştır (7-9). Bizim çalışmamızda peroperatif ve postoperatif ilk 30 günlük değerlendirme olduğu için mortalite sonuçları benzer çıkmıştır. Sağkalımı değerlendirmek için uzun dönem hasta takibine ihtiyacımız vardır.

Çin’den Zhang ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada postoperatif komplikasyon oranı bizim çalışmamızda olduğu gibi her iki grup arasında benzer çıkmıştır (10). Gastrointestinal cerrahlar en çok postoperatif komplikasyonlar içinde pankreas hasarı ve olası pankreatik fistül oluşumundan endişe ederler. Daha önceki çalışmalarda pankreas kapsülü alınan hastaların %10’unda subklinik pankreatik fistül gelişebileceği rapor edilmiştir (11). Diğer yandan Imamura ve ark. kendi çalışmalarında pankreatik fistül gelişimi açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır (6). Bizim çalışmamızda da gelişen pankreatik fistül iki grup arasında karşılaştırıldığında sonuçlar benzerdi.

Yine gastrointestinal cerrahların en çok endişe ettiği postoperatif komplikasyonlar içinde intraabdominal yapışıklıklar ve buna bağlı ileus gelişmesidir. Bursektomili gastrektomilerde mezokolona ve pankreasa olan yapışıklıklar gecikmiş gastrik boşalma, afferent loop sendromu ve intestinal obstrüksiyon gibi özel semptomlara neden olabilir (6). Genellikle ileus postoperatif erken dönemde ilk 1-2 haftada gelişir. Ama hayatın herhangi bir zamanında da gelişebilir. Biz de kısa dönemli takibimizde ileus gelişimi açısından her iki grup arasında fark bulamadık.

Bazı çalışmalar toplanan lenf nodu sayısının prognozla yakın ilişkili olduğunu göstermişlerdir (12-15). Alman mide kanseri çalışmasında toplanan lenf bezi sayısı 25’ten fazla ise D2 diseksiyon olarak değerlendirilmiştir (16). Biz de her iki grupta ortalama 25’ten fazla lenf nodu topladık. Bizim çalışmamızda toplanan lenf nodu sayısında ve metastatik lenf nodu sayısında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulamadık. Ama yine Çin’den Zhang ve ark.’nın yaptığı çalışmada toplanan lenf nodu sayısı ve metastatik lenf nodu sayısını bursektomi yapılan grupta anlamlı derecede yüksek bulmuşlar (10).

Komplikasyon gelişimi ve hastanede kalış süreleri Çin’den Wei-Song Shen ve ark.’nın yaptıkları çalışmada da bizim çalışmamızda olduğu gibi her iki grupta aynı oranda bulunmuş (17).

SONUÇ

Sonuç olarak elimizdeki erken dönem sonuçların karşılaştırılmasıyla bursektominin komplikasyon ve fayda açısından bursektomi yapılmayan grupla farkı gösterilememiştir. Preoperatif daha çok evreleme verileri ile ve postoperatif daha uzun takiplerle bursektominin fayda ve zararının değerlendirilmesine ihtiyaç olduğu kanısına varılmıştır.