Varis Dışı Üst Gastrointestinal Kanamalı Hastaların Demografik Analizi

Bahri Abaylı; Akkan Avci; Begüm Şeyda Avci

doi:10.4274/BTDMJB.galenos.2018.20180802070258

ÖZET

Amaç:

Amacımız, varisiyel olmayan üst gastrointestinal (GİS) kanamalı hastalarımızın demografik özelliklerini değerlendirmektir.

Yöntemler:

Acil tıp kliniğimize 1 Ocak 2017 ile 30 Haziran 2017 tarihleri arasında başvuran ve endoskopik tanısında varis dışı kanama saptanan 60 hastanın dosyaları geriye dönük olarak tarandı. Hastaların demografik, laboratuvar ve endoskopik verileri kaydedildi.

Bulgular:

Çalışmaya toplam 60 hasta dahil edildi. Hastaların 33’ü (%55) erkek, 27’si (%45) ise kadın idi. Hastaların yaş ortalaması 64,27±17,90 olarak saptandı. Hastaların biyokimyasal parametreleri incelendiğinde, başvuru anında ortalama hemoglobin değerleri 9,54±2,67 g/dL, ortalama platelet değerleri 257,117±95,420/mm3 olarak saptandı. Forrest sınıflamasına göre ise sırasıyla 1 hasta (%1,7) 1A, 3 hasta (%5) 1B, 11 hasta (%18,3) 2A, 8 hasta (% 13,3) 2B, 6 hasta (%10) 2C ve 31 hasta (%51,7) 3 olarak tespit edildi.

Sonuç:

Üst GİS kanamaları acil serviste dikkatle değerlendirilmesi gereken bir klinik tablodur. Hastaların melena ve hematemez/hematokezya dışında da halsizlik ve baş dönmesi gibi özgün olmayan genel semptomlarla da başvurabilecekleri akılda tutulmalıdır.

Anahtar Kelimeler:

GİS kanama, acil servis, forrest, endoskopi

GİRİŞ

Üst gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları Trietz ligamenti ile üst özofagus arasında kalan alandaki kanamaları tanımlamaktadır. Şiddeti kanama miktarına bağlı olarak gizli kanamadan hipovolemik şoka kadar ilerleme sergileyebilir (1). Yüksek mortalite ve morbidite nedeniyle önemli bir acil başvuru nedenidir (2). Üst GİS kanamaları tüm GİS kanamalarının yaklaşık %80’ini kapsamaktadır. Acil endoskopik tanı ve tedavilere rağmen hala mortalite oranları %2 ile 10 arasında değişmektedir (3). Yıllık insidansı 103/100.000’dır. Hastaneye yatış oranları ABD’de tüm hastane yatışlarının yaklaşık %1’lik kısmını oluşturmaktadır (4).

Ülkemizde üst GİS kanamalarının en sık 3 nedeni peptik ülser hastalığı (duedonum, mide ve anastomoz ülserleri), eroziv gastroduedonit ve özofagus varis kanamalarıdır. GİS kanamalarının yaklaşık %60’ından peptik ülser sorumlu tutulmaktadır (3,5).

Bu çalışmamızda amacımız, non-varisiyel üst GİS kanamalı hastalarımızın demografik özelliklerini değerlendirmektir.

YÖNTEM

Acil Tıp Kliniği’mize 1 Ocak 2017 ile 30 Haziran 2017 tarihleri arasında başvuran ve endoskopik tanısında varis dışı kanama saptanan 96 hastanın dosyaları geriye dönük olarak tarandı. Yaşı 18 üzerinde olan, dosya verilerine tam olarak ulaşılan toplam 60 hasta çalışmaya dahil edildi.

On sekiz yaş altında olan, varisiyel kanama saptanan ve dosya verilerine tam ulaşılamayan hastalar çalışma dışında tutuldu.

Hastaların yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıkları, şikayetleri, ilaç öyküleri, vital bulguları, laboratuvar sonuçları, endoskopik verileri ve yatış bilgileri kaydedildi. Forrest sınıflaması kullanılarak endoskopik verileri sınıflandırıldı.

İstatistiksel Analiz

İstatistik analizleri için “SPSS for Windows Version 21” paket programı kullanıldı. Veri analizi yapılırken tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (Ortalama, standart sapma) ile niceliksel verilerin dağılımında Student t-testi kullanılmıştır. Normal dağılım göstermeyen verilerin analizinde Mann-Whitney U testi dikkate alınmıştır. Niteliksel değerlendirmede ki-kare testi kullanıldı. İstatistik verilerin değerlendirilmesinde p<0,05 altında olan veriler anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya toplam 60 hasta dahil edildi. Hastaların 33’ü (%55) erkek, 27’si (%45) ise kadın idi. Hastaların yaş ortalaması 64,27±17,90 olarak saptandı (Tablo 1).

Hastaların 23’ünde (%38,3) ek bir hastalık saptanmazken, sırasıyla 13’ünde (21,7) hipertansiyon, 12’sinde (%20) diabetes mellitus ve benzer şekilde 12’sinde (%20) koroner arter hastalığı mevcut idi (Tablo 1).

Hastaların şikayetleri esas alındığında en sık başvuru nedeni kanlı kusma iken (n=28, %46,7), siyah dışkılama ikinci sıklıkla (n=22, %36,7) görüldüğü tespit edildi. Geriye kalan 10 (%16,7) hastanın ise halsizlik veya baş dönmesi şikayeti ile başvurduğu tespit edildi (Tablo 1).

Hastaların biyokimyasal parametreleri incelendiğinde, başvuru anında ortalama hemoglobin değerleri 9,54±2,67 g/dL, ortalama platelet değerleri 257,117±95,420/mm³olarak saptandı (Tablo 1).

Kırk iki hasta (%70) yoğun bakım ünitesine kabul edilirken 28 hasta (%30) ise gastroenteroloji servisine yatırıldı (Tablo 1).

Hastaların tamamına acile başvuru anından itibaren ilk 24 saat içinde endoskopi yapıldı. Endoskopi sonuçlarına göre en sık mide-duedonal ülser (n=36, %60) saptandı. Forrest sınıflamasına göre ise sırasıyla 1 hasta (%1,7) 1A, 3 hasta (%5) 1B, 11 hasta (%18,3) 2A, 8 hasta (%13,3) 2B, 6 hasta (%10) 2C ve 31 hasta (%51,7) 3 olarak tespit edildi (Tablo 2).

TARTIŞMA

Üst GİS kanamaları acil serviste karşılaşılan ölümcül seyir izleyebilen önemli bir klinik durumdur (6). Çalışmamızda üst GİS kanamalı hastaların %55’i erkek, %45’inin kadın olduğunu saptadık. Erkek/kadın oranını 1,22/1 olarak tespit ettik. Yalçın ve ark.’nın (5) yapmış oldukları çalışmada erkek/kadın oranını 1,87/1 oranında olduğu saptanmıştır. Yine yapılan benzer çalışmalarda 1,7-2,19/1 oranında tespit edildiği görülmektedir (7-9). Elde ettiğimiz verilere göre kadın cinsiyette görülen bir artış olmasına rağmen halen erkek cinsiyetin kanama açısından daha sık görüldüğü izlenmektedir.

Üst GİS kanamaları her yaş grubunda görülmesine rağmen ileri yaşlarda daha sık görülmektedir (10). Yenigün ve ark.’nın (8) yapmış olduğu çalışmada yaş ortalaması 59,2 olarak saptanmıştır. Yalçın ve ark.’nın (5) çalışmasında 61,1 yaş ortalaması elde etmişlerdir. Yaş ortalamasını 59,9 ile 62,7 arasında olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (11-13). Çalışmamızda yaş ortalaması 64,27±17,90 olarak saptanmıştır. Bu veri literatür verilerine benzerlik göstermektedir ve 60 yaş üzeri olmak üst GİS kanamaları için risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır.

Üst GİS kanamaları semptomlarına göre incelendiğinde en sık başvuru nedeninin melena ve kanlı kusma olduğunu gösteren birçok çalışma vardır. Türedi ve ark.’nın (14) 179 hastanın verilerini analiz ettikleri çalışmada % 86 oranında melena, %63,7 oranında ise hematemez şikayetiyle başvurduklarını tespit etmişlerdir. Yapılan diğer bir çalışmada hematemez ve melena birlikteliği %50 civarında saptanmıştır (15). Diğer bir çalışmada Shennak ve ark. (16) %32 oranında melena, %21 oranında hematemez ile başvuru oranını saptamıştır. Kendi çalışmamızda elde edilen verilere göre melena ve hematemez/hematokezya en sık başvuru semptomu olmasına rağmen %16,7 hastanın baş dönmesi ve halsizlik gibi şikayetlerle geldiği tespit edilmiştir. Hastaların ileri yaşlarda olması nörobilişsel yetilerinin disfonksiyone olmasına yol açabilir. Bu durum melena tarifinde zorlanmalarına ve bu konuda öykü vermemelerine neden olmaktadır. Ayrıca ani kan kaybına bağlı olarak henüz melena gelişme süresini tamamlamadan kendini halsizlik ve baş dönmesi gibi şikayetlerle kendini gösterebileceği akılda tutulması gerektiği düşünülmelidir.

Üst GİS kanamalarında hastaların mevcut komorbid hastalıklarının varlığı risk faktörleri arasındadır. Kanamayı etkileyen önemli iki değişkenden biri komorbid hastalıktır (17). Yapılan birçok çalışmalarda komorbid hastalıklar arasında ilk 3 sırayı hipertansiyon, diabetes mellitus ve koroner arter hastalıkları almaktadır (5,9,13,14). Bu hasta grubunda kullanılan ilaçların ve fizyopatolojij süreçler sonucunda görülen vasküler değişikliklerin (mikro-anjiopatik değişiklikler gibi) kanamalara katkıda bulunduğu ifade edilebilir. Koroner arter hastalarının özellikle anti-koagülan ve anti-trombosit ilaç kullanımları kanama süreçlerine katkıda bulunmaktadır. Çalışmamıza alınan hastaların %61,7’sinin hipertansiyon, diabetes mellitus ya da koroner arter hastalığından en az birine sahip olduğu tespit edilmiştir. Hastaların acil serviste değerlendirilmesinde kanama riski açısından komorbid hastalıklarının mutlaka sorgulanması gerekmektedir.

Üst GİS kanama nedenleri incelendiğinde en sık nedenler arasında ülserler ilk sırada yer alırken, gastritler ikinci sıklıkla izlenmektedir (6). On dört bin ikiyüz altmış beş hastanın analiz edildiği bir çalışmada peptik ülserler %52 oranıyla en sık görülen neden olarak saptanmıştır (4). Ülkemizde Baş ve ark.’nın (13) yapmış oldukları çalışmada ilk sırada ülserler %58,4 oranıyla ilk sırada yer alırken, ikici sırada eroziv gastritler %29,8 oranıyla yer almıştır. Yalçın ve ark. (5) %63,2 oranında ülser, %16,3 oranında gastroduedonit tespit etmişlerdir. İki yüz otuz hastanın analizinin yapıldığı diğer bir çalışmada gastroduedonal ülserlerin oranı 71,2 olarak saptanmıştır (9). Thomopoulos ve ark.’nın (18) farklı zaman dilimlerindeki hastaların karşılaştırıldıklarında peptik ülserin GİS kanama nedeninin ilk sırasında yer aldığını ifade etmişlerdir. Kendi çalışmamızda elde edilen verilerde ilk sırada mide ülserlerinin ve ikinci sırada gastroduedonit vakalarının yer aldığını saptadık. Bu sonuçlar literatür verileriyle benzerlik göstermektedir.

Hastaların rekkürens kanama olasılıklarını belirlemede kullanılan sınıflamalardan biri Forrest sınıflamasıdır. Forrest sınıflamasında kanayan ülserler görünümlerine göre şu şekilde sınıflanır; 1A, fışkırır tarzda aktif kanama; 1B, sızıntı tarzında aktif kanama; 2A, kanamayan görünür damar; 2B, yapışık pıhtı; 2C, düz pigmente lezyon; 3, kanama bulgusu yok (19,20). Forrest 1A, 1B ve 2A olduğunu gösteren işaretlerin varlığı peptik ülser kanamasında önemlidir. Bu hastalara endoskopik tedavi yapılması gerekir. Forrest 2B olan hastalara ise sadece hastanın durumu kötüleşiyorsa veya devam eden kanamayı düşündüren diğer bulgular varsa endoskopik tedavi önerilmektedir. Yapışık pıhtı temizlendiğinde, bu ülserlerin %30’unda aktif kanama veya görünen damar ortaya çıkabilir. Yine bu hastalara da endoskopik tedavi yapılması gerekir. Forrest 2C ve 3 ülserli olan hastalarda ise tedavi yapmanın bir yararı yoktur (21). Forrest 2A lezyonların rengi tekrar kanama için önemlidir (22). Hastaların endoskopik sonuçlarının Forrest sınıflamasına göre sıklığını irdeleyen ve Ülkemizde yapılan çalışmalarda en sık Forrest 3 grubu hastaları olduğunu saptamışlardır (5,23). 460 hasta üzerinde yapılan başka bir çalışmada %63,2 oranında yine Forrest 3 grubu hastalar ilk sırada yer almıştır (24). Bizim çalışmamızda da %51,7 oranıyla Forrest 3 grubu hastaların ilk sırada yer aldığını tespit ettik ve bu sonuçlar literatür verilerine benzerlik göstermektedir.

SONUÇ

Sonuç olarak, üst GİS kanamaları acil serviste dikkatle değerlendirilmesi gereken ve hastaların melena ve hematemez/hematokezya dışında da halsizlik ve baş dönmesi gibi özgün olmayan genel semptomlarla da başvurabilecekleri akılda tutulmalıdır. Ülserler halen en sık sebep olarak karşımıza çıkmaktadır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma retrospektif olarak planlanmıştır.

Hasta Onayı: Çalışma retrospektif olarak planlanmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: B.A., A.A., B.Ş.A., Dizayn: B.A., A.A., B.Ş.A, Veri Toplama veya İşleme: B.A., A.A., Analiz veya Yorumlama: A.A., B.Ş.A, Literatür Arama: B.A., A.A., Yazan: B.A., A.A., B.Ş.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

Yamada T. Handbook of Gastroenterology. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2002;16-8.

Hurst JM. Gastrointestinal Bleeding. In: Civetta JM, Tayor RW, Kirby RR, editors. Critical care medicine. Philadelphia: J.B. Lippincott 1988;1271-82.

Szura M, Pasternak A. Upper non-variceal gastrointestinal bleeding review the effectiveness of endoscopic hemostasis methods. World J Gastrointest Endosc 2015;7:1088-95.

Mungan Z. Üst gastrointestinal sistem kanamaları. In: Ökten A, editor. Gastroenterohepatoloji. Nobel Tıp Kitabevleri 2001;75.

Yalçın MS, Kara B, Öztürk NA, Ölmez Ş, Taşdoğan BE, Taş A. Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalı Hastaların Epidemiyolojisi ve Endoskopik Bulguları. Dicle Medical Journal 2016;43:73-6.

Günsar F, Akarca US, Yönetçi N, Özütemiz Ö, Aydın A, Ersöz G, ve ark. Üst gastrointestinal sistem kanamalı yüz hastanın değerlendirilmesi. Türk J Gastroenterol 1997;8:188-93.

Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzula JC, Collier K, Mayoral W, Al-Kawas F, et al. The frequency of peptic ulcer as a cause of upper GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004;59:788-94.

Yenigün EC, Pirpir A, Aytan P, Ulusal G, Yıldırım İS. Evaluation of the characteristics of patients with upper gastrointestinal system bleeding. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006;5:116-22.

Okutur SK, Alkım C, Bes C, Gürbüz D, Kınık Ö, Gültürk E ve ark. Akut üst gastrointestinal sistem kanamaları: 230 olgunun analizi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2007;6:30-6.

Di Fiore F, Lecleire S, Merle V, Hervé S, Duhamel C, Dupas JL, et al. Changes in characteristics and outcome of acute upper gastrointestinal hemorrhage: a com¬parison of epidemiology and practices between 1996 and 2000 in a multicenter French study. Ear J Gastroenterology Hepatol 2005;17:641-7.

Mino Fugarolas G, Jaramillo Esteban JL, Galvez Calderon C, et al. An analysis of a general prospective series of 3270 upper digestive hemorrhages. Rev Esp Enferm Dig 1992;82:7-15.

Altunoğlu EG, Müderrisoğlu C, Erdenen F, Bektaş H, Polat H. Upper Gastrointestinal Bleeding:One Center’s Five Years Experience. Istanbul Med J 2012;13:169-75.

Baş B, Oymacı E, Dinç B. Evaluation of Results in Patients with Acute Upper Gis Bleeding: A Goverment Hospital Experience. J Clin Anal Med 2015;6:362-5.

Türedi S, Gündüz A, Yandı M. An etiological and prognostic evaluation of patients with upper gastrointestinal bleeding from Karadeniz Technical University Department of Emergency Medicine. Turk J Emerg Med 2010;10:20-5.

Aksöz K, Ünsal B, Akyol Z, Ergün A, Önder G, Gönenç U, ve ark. Üst Gastrointestinal sistem kanamalı 2568 hastanın değerlendirilmesi. Türk J Gastroenterol 1995;6:162-4.

Shennak MM. Etiology of upper gastrointestinal bleeding in Jordanian patients: A prospective study. Ann Saudi Med 1995;15:54-9.

Crooks CJ, West J, Card TR. Comorbidities affect risk of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2013;144:1384-93.

Thomopoulos K, Vagenas K, Vagianos C, Margaritis VG, Blikas AP, Katsakoulis EC, et al. Changes in aetiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during last 15 years. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:177-82.

Conrad SA. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Causes and treatment modalities. Crit Care Med 2002;30:365-8.

Büyükuncu Y. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi. Kalaycı G (ed). Genel Cerrahi.1. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2002;2:1029-49.

British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002;51:iv1-iv6.

Huang CS, Lichtenstein DR. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:1053-78.

Cander B, Ertekin B, Kara H, Gül M, Dündar D, Koçak S, Girişgin S. Acil Servise Gastrointestinal Kanama İle Başvuran Hastalarda Hastane Yatış Süresini Etkileyen Faktörler. Fırat Tıp Dergisi 2011;16:51-4.

Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Marmo R, Riscopo R. Outpatient management for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: A randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2002;55:1-5.